崩溃边缘

第一章 从疾病到差异以及复原

　　在彩虹中，谁能在紫色的结束和橙色的开始之处画出一条线来？我们本能地看到颜色的差异，但一种颜色混合到另一种颜色的最初之处在哪里？心智的健全和不健全也是如此。

　　——赫尔曼·麦尔维尔：《水手比利·布德》

　　本书讨论的是精神障碍。我将特别关注那些被贴上“精神病”标签的严重精神障碍。精神病是一个现代精神病学的术语，从前称之为发疯和精神失常，精神错乱（lu-nacy）。lunacy 这个词暗示疾病与月亮周期阶段的联系。这样的精神状态，就是一个人对自己、他人和世界的情感和信念彻底崩溃，使他无法履行本来会享有的任何社会角色——丈夫、父母、朋友、雇员。患病者的这种状态远远越过了现实、可理解性和社会主体的界限。精神病患者在其所属的人群中是个异类。

　　精神病医生和精神病学家面对的那些抱怨，并非全都是疯人的抱怨。一个有习惯性抑郁、焦虑和侵犯性，或不能维系人际关系的妇女，并没发疯，尽管她确实有问题而且很严重。在较早期精神病术语中，对神经症作了区分，把轻度的生活问题与精神病本身和真正的发疯区别了开来。在后一种情况下，正常的精神状态中断了，而人还是完整的，而对于神经症来说，个人的某种与精神生活的自足性有关的领域从根本上遭遇了困难或苦恼。很显然，问题尖锐地涉及到一道分界线的划定，特别是因为人们表达信念时会依情况不同而变化，这就使我在本章的讲述过程中对此加以关注。当代的精神病学图式不再把神经症的各种症状包括在内。要探究为何精神障碍的分类必须继续修正的真正原因，本书并不是合适之处，因为，无论怎样，精神病和较轻度的症状之间的区别仍然维持，前者仍然被称为精神病，而后者却被称为人格障碍（personality disorders）和轻度情感障碍（minor affective disorders）。

　　精神病学对器质性的和功能性的精神病作了一个传统的区别。器质性精神病具有明确的生理原因。一个原先健康的人的脑被钝头剑刺穿，或因疾病而受损，于是他的精神错乱了。物质上的原因和行为影响很容易联系在一起，所以这种精神病称为器质性疾病。而功能性的精神病、发疯显然没有任何能够探察到的脑损伤。这种情况下，人们似乎就被迫在两个结论中选择一个。首先，人们可能认为致病的原因是心理性的，而不是神经性的。这即是说，他们要处理的是精神的机能，而不是脑，要找寻的应该是心灵方面的解释，而不是生理方面的解释。也许这个人处于难以忍受的工作压力中，或者被困于难解的家庭关系。其次，人们可能假设脑有轻微的变化，这种变化并非因外部的严重损伤所引起，但可能是因脑内的自我调节功能改变所致，应该从生理方面去找寻原因。如我在本书中的观点一样，这两个可选的原因都有效。更为重要的是，认为在器质和功能方面有某种二者皆有的两分性，则完全是误导。

　　认为发疯是缘于心理而非神经，意味着存在着两类截然不同的人类行为原因，即心灵上的原因和生理上的原因。但并非如此。精神与脑并非不同的东西。精神完全是脑的产物。即是说，心灵事件不过是观察脑的运行过程的途径，我们通过这个途径，以人的日常经验的角度观察脑的运行过程。主观的感觉或思想都不外乎也是脑的运行过程。因此，精神病并不是由脑的变化本身所引起，不如说，正是脑的各种变化和精神病的症状是产生于个人观点的脑变化。于是，任何精神病都是生理活动过程。因而可以由任何其他生理或事件引起，可以是由钝头剑，迷幻剂引起，也可以是由脑的先天状态所引起。反过来讲，这些早期的脑状态可能由某种社会环境中的事物所引起，因为脑的活动在回应感觉和身体的输入时经常变化。

　　在过去20年中，对于是否存在与所谓功能性精神病有联系的细微脑变化越来越清楚了。许多调研者运用几种技术，发现了这种区别。但不幸的是他们尚未一以贯之地发现同样的区别。已经在几个层面上探测到这些变化。一种称为计算机断层摄影扫描技术（computerizedtom-ography，CT）探测发现，脑的解剖结构方面似乎有某些差异。几项研究运用例证法发现，精神分裂症和躁狂性抑郁症病人脑中的空脑室（hollow ventricle）扩大了。也有关于脑功能模式差异的报道。这些都是使用另一种称之为正电子发射断层摄影（positron emission tomography，PET）脑扫描方法探测到的，其方法不是给出脑的解剖结构的图像，而是给出受试者接受扫描时脑的活动图片。PET 揭示了躁狂抑郁症和精神分裂症患者在扫描时的非特征激活模式。几项研究发现，与正常受试者相比，在脑中一个与情感有关的、叫做杏仁核的结构中，抑郁症状使脑的活动增加。对那些正处于抑郁症的患者，以及那些有抑郁症病史而当前病情减轻的患者来说，情况正是如此。所以杏仁核的反常活动是潜在的抑郁性格的反应，而不是当前的状态。在那些当前症状不好的患者中，其左额叶的某些部分的活动也增加，而其他部分的活动则减少。这些变化似乎都是脑当前发病的表现。现在选用于治疗精神病的药物，其作用是增加特定神经递质水平的稳定，它们的效果极强。

　　最后，精神病人脑内的某些化学物质（称为神经递质）

　　的水平显示不正常。由于明显的原因，这些化学物质的水平与难以直接检测。不过，它们的特性可以间接从其血液、尿液和脑脊液中检测出来。对精神人所做的许多（尽管不是全部）调查发现，其神经递质的活动水平不正常。而且，现在用于治疗精神病的备选药物，其药理机制是增加或稳定特定神经递质的水平，其巨大效能非常明显地说明了神经递质这种物质。由于科学家对脑的细微变化的新的了解，最近一些评论文章的作者认为，功能性和器质性精神病之间的差异，其意义在近十年中逐渐变得不重要了。

　　病，其中的因果问题还有待确定。

　　因此，对功能性和器质性精神病的区别，我将保持一种指导性的区别，但读者应该小心，不要太拘泥于字面意思。倘若如此，就有沿着一个斜坡滑向某种二元论的危险。二元论是哲学的立场，这种哲学认为在精神现象和物质事物之间存在性质的区别；或者，你也可以这样认为，在功能性的发疯和器质性的发疯之间、心灵现象与生理现象之间存在性质区别。它把不同的因果律运用于每一个领域。现今二元论的诱惑是一种不经意的东西。很少有精神病学家相信灵和脑的天真的二元论的字面意思是真实的。功能/器质的区别只是分类个案的一种实际的方法，而不是这个领域中的一种理论。但是，精神和生理区别的说法之间是一种人们容易和自然地进入的方法，人们有时按这种区别行事会失去理智，对精神病执持奇怪的和二元的观点，关于这一点我们在后面的章节中会了解。

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　　功能性的精神病一般被分为两类：精神分裂症和情感性精神病。这两类病症的现代精神疾病的分类，更一般的区别显然是由德国精神病学家之父艾密尔·克雷佩林（Emil Kraepelin，德国精神病学家，1856-1926；描述性精神病学之父。他对躁狂抑郁性精神病和精神分裂症进行了鉴别，并描述了基本的精神分裂症亚型：紧张型、青春型和类妄想狂型。现代精神病基本上仍按他的分类法——译注）提出的。克雷佩林的工作值得详细谈论，这既是因为它的开创性质，也是因为它使我们对心理学史的某些重要转折点获得有益的了解。

　　克雷佩林也许是19世纪最有影响的精神病学家，虽然他在精神病学界之外并不太为人所知。他与同时代举世闻名的精神分析学家西格蒙德·弗洛伊德形成截然不同的对照。这两个人之间的比较具有指示性意义，说明精神研究方法具有沿着二元论怀疑意味的路径背离发展的倾向。弗洛伊德是无意识冲突的梦的诠释者，人们常常把他与心灵或人道主义的二元论联系起来。他的著作剖析个别病人的精神生活，通过病案故事展现梦的隐秘含意和内在的紧张，弗洛伊德本人也承认，其著作读起来像短篇小说，而不像科学著作。克雷佩林的目标却很不一样，他与二元论的生理或生物医学的那方面有联系，认为精神问题与其他疾病一样，都是器质性疾病。克雷佩林注定要把不同类型的发疯形式做某种系统性的分类，旨在使病人能够被归入诊断类型中，并得到正确的诊治。他研究过数千个病人，对病人个体及其精神生活内容，他显然毫无兴趣。他们被视为一组组临床症状得到了更好的观察，以便把各种症状归入一种或另一种病症之中。精神病学家的主要任务是诊断和医治疾病；而精神病研究的主要任务，则是分类、寻找疾病的心理机制，并找到致病原因。关于精神病的原因这一问题，克雷佩林一直在猜测遗传的影响，是他最先开展了现代精神病遗传因素的研究。

　　上面的看法并不是对弗洛伊德和克雷佩林传统的批评，所谈到的这两个人的相似和不同之处也过分简单了。然而，过去100年中精神病学的大多数见解都可以放在理想化的克雷佩林生物医学和理想化的弗洛伊德人文主义这条道路的某个地方，因此做出这个区别是有益的。患有躁狂抑郁性障碍症、强迫症或精神分裂的人，每一个人的脑异常都不相同，都必须做特征性症状检查，然后用适当的药物治疗，这一认识趋向通常被称为“新克雷佩林学派”。通过比较，各种以治疗探索个人生活经验为基础的非正统学派，更加明显是以弗洛伊德为本宗，尽管从狭义上讲不一定是弗洛伊德学派。如我已经讲过的那样，这就是简单化，更近期的当代治疗者落入了一个中间的分类之中，即可能把弗洛伊德和克雷佩林都包含在内的分类，仿佛他们依然在世一般。

　　这里讲的故事仍然有极大的裨益，以便记住两个伟大的精神医学传统，即人文的和生物学的传统，它们如永恒的双缧线一般链锁在一起。而令人十分不解的是，这个有关精神病和创造力的话题，却是极少数的领域之一。在其中，精神病和创造力彼此交融和冲突，就这一领域中的调查者来说，如我们会看到的那样，倍加关注有关脑和统计数据，就创造力和精神病似乎源于内在原因这个问题颇感兴趣。

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　　克雷佩林的成就是把数量巨大、不确定的综合病症汇集到两把大伞之下。他把第一种病症称为“躁狂抑郁性精神错乱”（manic-depressive insanity，现在一般称为情感性精神病），而把第二种称为“早发性痴呆症”（dementia praecox，现称为精神分裂症）。他的“早发性痴呆症”之说，是指一种在人生早期出现的痴呆，与老年痴呆作对比，后者主要是与脑的衰退有关的器质性精神病。克雷佩林提出的这两种概念的确切界限改变了它们在100年中的存在，虽然仍然受到争议，但是多数人接受了划定这个界限的益处。此处具有重要性的唯一变化，是尤金·布洛伊勒（Eugen Bleuler）在1911年带来的。他在某种意义上拓展了早发性痴呆症的定义，用更为人熟知的名称重新命名这种病症：精神分裂症（schizophrenia）。他的这个术语来自希腊文“schizo”，意思是“裂开”，因为他相信这种病症的核心就是分裂，是精神的不同部分之间产生的分裂，即在理智和情感之间，或自我与真实世界之间的分裂。

　　精神分裂是纯粹形式上的发疯，并无单一的症状，而是一系列相关的异常，这些异常可分为积极和消极两类。积极的异常是思维的破裂过程，如错觉或幻觉。在引言中描述的马修斯先生栩栩如生的白日梦，令人觉得他可能是一个精神分裂症患者。精神分裂者白日梦的形式和内容极为变化无常，但典型的精神分裂症还有一个特征：患者在头脑中“听到声音”，当事者却认为这声音是别人的。而对于消极的一面，对于精神分裂者周围的事物，他们经常表现出呆板的情感反应，看上去冷漠或毫不关心。他们也可能具有动机和推理的缺陷以及其他智力异常，关于这些我将在第5章讨论。消极症状有其重要性，但积极的障碍如听到声音对于诊断精神分裂症也是必需的。

　　精神分裂的积极症状典型地来自年轻成人，尽管这种症状有大量的变异，男性平均发病的年龄稍早于女性。有些病人只有一段精神分裂的时间，然后恢复到较正常的生活而不再复发。而在另一些病案中，病症长期持续，贯穿一生，无间歇时期和缓解。甚至在服用抗精神病药物的过程中，许多精神分裂病患者的预后也相当差。约1/4的人恢复到完全正常功能，约同样数量的人间歇发病或部分时间重返工作和独立的社交生活。而许多其他病人却长期处于罹病状态难以恢复。

　　与精神分裂症相比，精神障碍开始于思维，情感性精神病人至少最初有情绪失衡的状况。这使得他们蒙受到一个来自拉丁语affectus 的名声：“情感”，或“感觉”。此处我用的“情感性精神病”这个词（psychoses）的复数式（该英文的单数式为psychosis ——译注），因为它们有几个组成部分。非常严重的抑郁症是一种情感性精神病，如人所共知的躁狂抑郁症那样，此病的患者在严重抑郁和躁狂的周期之间来回发作。前一种情况称为单极情感性精神病，因为其情绪异常都是朝着一个方向，而后一种情况，由于明显的原因，被称为双极情感性精神病。

　　我们多数人都了解抑郁状态的典型情景。患者有过度和持续的悲伤、忧郁或无价值感。患者的能量耗尽，体态发胖，连日常事务也令患者有无能为力的挫折感。患者整日昏睡，对一切事物都抱负面的态度，做事毫无章法，对自己能够取得的成绩态度悲观。

　　这种典型情景是普遍的，但这并不是抑郁症可能显示它存在的唯一途径。抑郁情绪的表现中，除了悲哀和无奈感是占支配性的主题之外，在各种表现中，焦虑、愤怒或恐惧是主导性的。甚至还有某些迹象与五花八门的现象有关：酒精上瘾、进食障碍、强迫性犯罪，以及与典型的抑郁症状相同的对脑的侵害。在所有的状态中，其共同的主题是消极感占主导，积极感的减少或消失。积极感的不足称为“兴趣缺失”，这个词界定了抑郁的特征。抑郁症的各种表现的主要差异在于患者对消极感的反应方式上，可能是无奈地接受（典型的抑郁症）、攻击别人（强迫性暴力）、自娱自慰（酗酒），也可能是自我为难（进食障碍）。

　　至于情感方面，真正严重的抑郁症可能渗透到外在信念。当抑郁症变为情感性精神病时，抑郁症就与非精神性的情感障碍相反了。患者克服了罪愆或不适当的感觉，这种感觉就可能扩散到迷惑不清的信念中。这种情况，轻度的有如朋友在背后非议，或女人在讥讽自己之类，更离奇的异想是，自己引发了第二次世界大战或重大自然灾祸。

　　抑郁的相反一面是躁狂症。躁狂症是一种极为志得意满的持久状态。当事人对人生充满激情，凡事皆会跃跃欲试。他对雄心勃勃的未来目标做出宏大计划，有时耗费巨资投身于冒险的或新奇的密切关系而毫无顾虑。他不需要睡眠，对同伴的保守老调不屑一顾。他对世界的各种新奇想法无所不包，通常是浮夸的，有时他在这些想法之间来回，有时是以感官快乐飞翔般地跳跃方式，这对他来说是合情合理的，但对其同伴来说则不可理喻。在纯粹的念头和实际信念的界限变得模糊不清这一刻，躁狂症也就成了精神病。

　　抑郁是我们都可能与之有关的情绪，其非精神病的形式极为普遍。在不愉快的普遍情绪中确实存在明显的原型。但是障碍却远远超过了这种情绪。这是一种并无直接原因的、持续的不愉快，并且十分持久，尽管其中还残留着早期的快乐经验。这种情绪变化的严重程度有明显的分级。极端的情况是，对于那些从来不知道和了解心理障碍的人来说，他们难以正视自己的问题，沮丧的情绪逐渐扩大而全面爆发，顷刻间就涌入患者生活的每一个裂隙中，一切世俗活动、与其他人的互动关系，以及患者对这个世界的一切信念都全面受到侵入。只有这些严重的病案才能算作是精神病症。这里必须说明，不同的作者对“精神病”这个术语有不同的使用方式。有时，一种抑郁情绪被称为精神病，用来说明这种情绪的严重性。而在另一场合，它又用来特别说明患者受到幻觉或幻象的困扰，少数抑郁严重的患者会产生这些感觉。因此第二种用法是第一种用法的次级用法；就现在的目的而言，两者的差异并不太重要。

　　根据人群取样调查的数量及所用的方法和诊断估计，有情感型障碍的人范围很广，但是总的结果是，终生患病率为8%以上，发生典型抑郁综合征的人，通常女性约为男性的两倍。有些人，不是多数人，其最严重的抑郁症是双极性的，这即是说，这些患者也经历了躁狂症。有理由认为，双极性形式和单极形式的障碍有联系、并且单极形式是最严重的病态连续体的表现形式，这种连续体从轻度的抑郁和不满开始，经历严重的抑郁症，发展成躁狂—抑郁症。充分发展的双极型情感精神病影响到1%的人口，这个比例与精神分裂症的数量类似，与单极型抑郁症相比，数量上没有性别差异。也有某些少见的单极型躁狂精神病。

　　就典型的双极型病症而言，抑郁症的发病周期的可能持续几个月时间，与正常的时间和躁狂发病时间相交替。但是，从脑的机能和经验来看，这两种状态也有相似之处，患者通常感到令他困惑不已的极为焦虑的情绪，或者几乎在同一时间是如此。处于这种混合状态时，不顾后果的惊人行为就司空见惯了。

　　情感性精神病的长期预后比精神分裂症稍好。部分由于锂盐和现代抗抑郁药物的效力，但部分是由于提早使用这些药物，来自于这个事实：一般来说，这种疾病似乎较不普遍，更容易缓解。在早期的精神病文献中，情感性精神病被称为“lafoliecirculaire”，（循环性精神病）以强调它出现的周期性。患者通常在正常水平上活动，如果情况较好，在循环周期之间，良好的时段就会更长更多些。不过，情感型精神病仍然是极为折磨人的，而残酷的是，罪魁祸首是患者自己。大约1/15的双极病人用自杀结束了自己的生命，至少2/3有记录的自杀者都是在死前被诊断出患上了情感型病症的人（然而自杀并非情感障碍的唯一诊断，至少有10%的精神病患者也用这种方式结束了他们的生命）。

　　至此，我做了这样的假定，即精神分裂症和情感型障碍有绝对的区别，前一种精神病始于思维而后一种始于情绪。但这个区别却不是非常明显的。精神分裂症的情绪冷漠可能并不意味着缺乏情感，而是不适当的情感体验，或者是情感的同时冲突。这是双极性病人处于混合状态时的奇怪的回忆所至。另一方面，错觉和幻觉并不限于精神分裂症。躁狂和抑郁的极端情况下，生产真率的幻念也是常见的，如像患病者相信他本人引发了第二次世界大战。这种意念与马修斯先生的幻想世界相去并不太远。

　　于是，在两种功能性的精神病之间存在着一些重叠的区域，要在这些区域之间划出一道诊断线事实上并不容易。多数的观点都承认一个中间的分类，即精神分裂情感性障碍（schizoaffectivedisorder），它表现出两种精神病的各种症状。这两种分类中也存在着很大的异质性，特别是对精神分裂症而言。较好的观点是，把精神分裂症和情感性精神病看作精神病机能谱系中一系列的集合点（clusters of points），而这些集合可能是重叠的。这并不是对问题的事先结论，即对两个集合是否来源于一个单一的原因，关于这个问题，在后面的章节中我还会谈到。

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　　精神分裂症和情感性障碍精的经典治疗方法，是把这种病症视同其他疾病那样治疗。这种观点具有某种含意，经常被提出来。一方面，它认为罹患精神病的经验是消极和令人厌恶的。这或许并不令人感到惊讶，因为令人痛苦和如此灾难性的个人后果，这种状况很难令人接受。然而，需要记住的是，许多躁狂症和精神分裂症患者并不认为他们有病，如我们将会看到的那样，有的时候强调治愈，即使不切实际，也是精神病人经历的一些方面。

　　对这种疾病所持的观点（已受到很多批评），其更严重的结果是，它让我们以为精神病是某种不同于个人承受的东西。一个患上霍乱的人被感染了一种细菌，这种细菌在他的体内活动，引起某种病征和机能失常的症状。只要有可能，医生就消灭细菌，则症状就消失了。重要的是，体内寄生细菌的活动并非病人体内固有的活动，而是入侵性的，与身体正常机能之间完全无连续性。个体患者与感染的霍乱的效果之间并没有更多牵连，而他却与细菌产生的效果有牵连，因为这种细菌在他的冰箱中使牛奶酸腐。这种疾病观的言外之意似乎是，精神病也是如此。

　　这个观点的意思与某些精神障碍的体验一致。许多精神病人觉得他们得的病是外部侵入的东西，对它闯入他们的生活感到怒愤。比如，严重的抑郁症是一种非常猛烈、难以名状的体验，使得许多患者感觉这种体验与他们此前的精神生活状态极不相同。如伊丽莎白·伍兹尔在她的书《百忧解一族》（Prozac Nation）中写道的：

　　我想弄清楚抑郁是怎么回事：它与生命没有任何关系。在生命过程中，有悲伤、痛苦和忧伤，所有这些在适当的时候、以适当的理由出现时，都是正常的——虽然难受，但却是正常的。而抑郁症却是完全不同的事。

　　同样，没有那种极端不连续的感觉的体验，我们就无法理解马修斯先生的幻觉，在他的精神世界和正常世界之间，那是一种截然有别的病态。我们能理解吗？抑或这只是对最极端的病案思考的结果？

　　与这种疾病的观察方法形成鲜明对比，有很多分析方法并不把精神障碍视为疾病，认为那只是个人差异的表现而已。这种哲学的逻辑渊源不难明白。我们还是把精神抑郁作为例子来分析。悲伤通常是人类的一种普遍经验，适当的悲伤和轻微的压抑不过是一段时期内的伤心。就每一次轻微的压抑来说，极有可能感觉为一次更为持久、加深、更具渗透性的形式。于是就有了一种稍为加重的悲伤形式，继而一次复一次，如此形成完全型（full-blown）的抑郁症。所以，最严重的抑郁状态可能通过与中间位置（intermediate positions）与正常机能相联系。这并不是否认这种精神病症状的严重性，而是承认人类的情绪状态是依着连续体而存在的。通常的观察是，人们对生活事件产生的极端情绪反应是不同的，对抑郁的敏感性可能与这种连续体有关。

　　我可以用两种方式来反驳这种连续体的论点，并且坚持这个看法：严重的抑郁症在分类上是截然不同的实体。首先，对可以理解的低落情绪与似乎是病理现象的低落情绪，我可以做出区分。例如，人们可能觉得一位甫丧丈夫的妇女理应进入一段漫长的悲伤、悲观和沮丧的时期。如果她确实如此，说她患病似乎就有失妥当；倘若她感到悲痛，那倒是自然的过程。另一方面，如果一位如愿以偿、刚结婚的女人有同样的症状，而在她的生活中却找不出明显的原因，那么患病的表达方式似乎就更有吸引力。所以我可以继续持不连续的观点，只好用情绪低落疾病分类中“不能证实”的那一类了。

　　“证实”这个概念并不能挽救连续的论点。对同样的事件，人们的情绪反应的强度和症状有很大的不同。假如我举例的那位遗孀的悲痛至深达2年之久，我就可以认为她已经迷恋上了悲哀，形成了反应性人格（reactive personality）。如果她悲伤5年，或者10年或15年以上，我就会用病变而非正常的悲伤来判断她了。但是病变和正常的界线在哪里？这个问题由于这个事实而愈发恶化：悲伤的适度表现和时机，不同的文化传统有极为不同的标准。从一个犹太人家庭的角度看，他们的悲伤，传统上是为时一年，那么终生的悲伤似乎就是病变了。但对于希腊和葡萄牙妇女来说，这段时间却是人们觉得不超过为宜的长度。用另一种眼光来看，亲人死亡显然足以解释情绪的极其低落，不过其他情况要断然去掉。如为时极短的恋情的失望，或痛失宠物之类。对后一类事件的大量反应可能让我们猜测到潜在抑郁症的存在，而发生的事件对于抑郁症来说，不过是事实发生之后的合理化。但是，正常和患病的界线仍然是个问题。显然，在正常的和可解释的情绪波动与严重疾病之间，连续性、不同的个体和不同的文化在一定的范围中占据着不同的位置，除此之外，别无其他解释。

　　可以为不连续的观点辩护的其他方法，是提出这样的看法：完全病态的精神病人已经具有其文化传统普遍认可、但却不真实的信念。这就是说，他受到了蒙骗。因此这个抑郁病人认为他对世界上的一切苦难都负有个人责任，这与那些只是长期感到不愉快和焦虑的人相比，性质不同。这个论点表面上有吸引力，因为这两种情况似乎很不一样。然而，我能够再一次轻而易举地设想出各种中间的情形。这是因为，我们每个人都心存许多远比我们的文化普遍认可的信念更真实性的信念。当我感到压抑时，可能会相信自己是一个毫无魅力的失败者，我的工作远达不到它的内在价值和品质。用我所在的文化传统标准来衡量，现在很难判断这些信念是否真实。有些人觉得我毫无魅力，或许他们就是我内心相信的人。类似地，有些人喜欢我的书，而另一些人却不喜欢，但如果我像自己希望的那么聪明和勤奋，那么就没有一个人与我自己对所做的事情的感觉相同。最终就没有人能肯定地说，我是否是一个失败者这个陈述是真的，因为他们不知道（也许下意识的）目标和标准在驱动着我。总之，这些信念中具令人烦恼的不确定的真实价值。

　　现在也许有人反驳道，真正的精神病人对客观世界有幻念，而我上面讨论过的例证都是有关我自己的。这个论点也不含糊。像“这个世界越来越糟”和“像我这样能力有限的人在业务上没有容身之处”，都是情绪压抑者的普遍感慨，但这些怨愤都是针对外部现实的，而不是对自我主观的。很难说这些话是否反映了现实。可接受的信念这一文化的相对性使这个问题更加严重。作为一个英国人，如果我相信死去的祖先仍以精神状态活着的，他凭借一个未生出的蛋对我说话，那么我就是在自我哄骗。然而，对尼日利亚中部的文化传统来说，这种信念却是正常的。与此类似，在医生的手术过程中，听到声音是一种精神病症，但是对五旬节教来说，这却是毫不足怪的事。事实上，许多亲人刚过世的人都经历过听到死去亲人的声音，或出现看到他们的幻觉。这种现象或许来源于长期的习惯，并不足以借以判断是否患病。但是，在多大程度上、要多长的时间，我们才能做出病态的定性？

　　我换一种方式来提出同样的观点，即引据人与人之间的差异来讨论。有些人具有一种被称为“阴暗视线”的特性。他们经常感觉很难或无力获得自己想要的东西，他们可能对改变他们断定为不满意的生活的可能性持悲观态度。所以他们很少去冒险，而把注意力放在适中和立即见效的目标上，却经常感到生活之累，对变化过大的事情采取回避态度。而另一些人则迥然不同，他们乐于冒险，总是准备尝试新体验或新挑战，对自己的能力很自信。所以人类的情绪并没有唯一的基准线（uniquebaseline）。对于双极障碍患者来说，更重要的考虑是：并不存在一根唯一的基线，使人们对生活事件作出反应时情绪体验的波动放大。

　　这种看法已经被处理个人之间的差异的心理学分支程式化了。心理学估量个人的人格有两种基本方法：第一，是一种“软性的”测量法，这种方法建立在受试者对问卷的反应之上。这些问卷的开发和研究方法称为“心理测验学”。第二，是一种称为“生物学”的测量方法，它直接测试受试者的神经系统对不同种类刺激的反应。用于测试诸如皮肤的传导性（皮肤电反应）、脑电活动（脑电图）和对各种药物的响应阈，以及感觉的刺激。令人鼓舞的是，研究显示受试者自己对问卷的报告与他们对生物测试的真实反应之间显示出可靠的相关性。

　　心理测量研究确实表明，大多数的人存在着个性变化特征的广泛而连续的谱表，如消极的情感、外向和冲动的性格。这些度量中某些极端的刻度与精神障碍的风险增加有关，并且，至关重要的是，与精神病有牵涉的完全相同的神经递质的水平，似乎与一个人在性格谱表中的位置有关。这已经由监测有关血液中化学物质水平的研究，及用实验方法用药物放大神经递质水平所证实。从受试者的生物化学反应可以推断他们的神经递质多巴胺高度活动，他们也显得友好并且寻求积极的情感体验。同时，人为地消耗神经递质血清素（serotonin，血清素：人的脑内有一种化学物质，当血清素浓度不够时便可能导致忧郁症——译注），会使受试者产生敌意或阴暗情绪，而提高血清素浓度则使正常的受试者更具积极情绪和社会关系性。

　　心理测量学的启示是，一种症状，可以作为具有一种性格倾向的人患抑郁症的依据，而另一个完全正常的人也可能有这种症状。说来十分奇怪的是，当一种症状发生在我身上时，可能会是病，而发生在邻居身上时却是正常的。如果我确实观察到我的邻居有忧郁的性格倾向，我不知道是否有权说他有病，因为他的期望与我自己的期望不同。或许他原本就是这样的人，甚至他希望自己如此。甚至还有一些证据用于判断职业能力，把抑郁者与非抑郁者相比，实际上更加准确，抑郁者通常过高估计自己的能力。把个人态度当作疾病来治疗似乎毫无道理，那是一种霸道的心理学；但是，对百忧解（Prozac，学名flu-oxetine，一种治疗精神抑郁的药物——译注）的研究表明，这种药物的作用，不过是一种有选择性地控制人的性格的某些方面而已。

　　所以，虽然极端的健康和患病看上去容易识别，因为两者显然迥然不同，但两者之间的灰色范围却很大。差异的观点力量之大，在于它承认严重的精神疾病与正常的精神生活之间有一些界限，本质上并不是明显的不连续的，其明显性令我们触目。实际上，存在着一个心理学谱表，在这个谱表上我们作为一个社会，尽量划出一道并不清晰的线来。我们所谓的精神健康和精神疾病，不过是一种决定而非发现。在这个谱表的末端是精神病，区别是显而易见的，但即便就是精神病，也在这个谱表的末端。

　　对于精神分裂症问题，关于差异和疾病的观点有着戏剧般的冲击力。充满幻觉和错觉的精神分裂症，乍一看，似乎就是正常的精神生活不连续一个明显的例证。但是，进一步的研究使得这个断言更值得怀疑。一方面的原因是，有程度较轻、症状为时更短的类似精神分裂症的症状；这些并不被认为是完全的精神病，以及精神病医生把他们分类成类似精神分裂症患者的人格障碍。这些中间病例引起某些人谈论“谱表”多于谈论不连续的疾病分类。此外，数量巨大的研究表明，正常人中偶然的错觉非常普遍。在一项研究中，39%的美国大学生报告说他们听到自己的思想以发声的方式说出来，5%的人与这种声音做过交谈。这些受试者对音乐、艺术、诗歌和数学都有极浓厚的兴趣，具有特殊倾向，只有29%的人报告说对某种类型的幻觉毫无体验。在研究中，产生幻觉的比率甚至更高，研究过程中实验者用催眠或简单的暗示，设法使幻觉产生。更有甚者，这些结果都来自于设定，在设定当中，幻觉基本上降低了级别并且被打上烙印，因为他们是处在当代的西方。多数其他的文化都有幻觉的传统，通常人们认为幻觉是健康的，甚至是保佑。

　　如果产生幻觉是精神分裂的分界线，那么，精神分裂症患者一定与正常人在程度上而不是类别上不同。人们可能会有争议，认为错觉才是衡量的标准，但究竟是什么构成错觉，尚无确切根据。成千上万的人都习惯相信占星术、超自然力、塔罗纸牌算命和灵异世界，但他们的功能却十分正常。他们相信的事物可以在亚文化范围内与别人分享，但通常是异乎寻常的和没有客观根据支持的。精神分裂症的一般前兆是思维发散和非正统，这显然是一种被分级的和相对的看法。当你吃一个面包时，相信它会变成去世很久的老师的身体，或者某个地方有一个无所不在的神明能够知道一个人的想法，表面上看，这种信念的幻觉显然并不比马修斯先生的胡言乱语少。正是前者的信念碰巧拔高到了基督教文化的金字塔顶端。因此似乎社会许可某些有错觉的信念，却不承认其他的错觉信念。就这一角度来说，那些被认定为患有精神病的人就是拒绝接受社会普遍认可的信念的人，他们不是有病，而是我行我素。

　　这个观点是由托马斯·萨兹（Thomas Szasz，美国精神病学家——译注）提出的，极为著名。对于萨兹来说，并不存在所谓的精神病。照他的看法，疾病是身体上有可识别的病变。他认为，所谓精神病并非我们要治疗的对象，它只是偏离了社会要求的信念和价值规范而已。所以，对他而言，而是社会“精神分裂症”并不是医学问题，和法律问题，精神分裂症者基本上与“以良心名义的反对者”和狂热的分裂主义分子并无区别。萨兹对组织化的精神病学持批判态度，他觉得精神病学是一种极权主义体制，其作用是为那些不按时代标准选择生活的人做上标记并加以控制，并非一个真正的医学分支。他和其他著述的作者以揭露苏联发生的很多事实真像来批判精神病学，对统治性的意识形态持不同意见者，被诊断为精神分裂者，并且被囚禁起来“治疗”。萨兹还把精神病的诊断与宗教裁判做比较，后者在中世纪末期对所谓的“异端分子”实行控制，是一个集权和控制社会异见的纯粹政治机器。

　　萨兹的论点和与其类似的观点始于20世纪60年代到70年代，那时人们对100多年前数量庞大和冷酷无情的精神病院记忆犹新，当时流行的知识风气中充满了前卫和解构主义的激情。萨兹的目标是那些不加充分会诊或协商就把人囚禁几十年的、多不胜数的机构。现在这些机构大体上已经消失，但是精神分裂症的问题却未消失。

　　最近发现精神分裂症与脑功能的差异有可靠的关系，如脑扫描所显示的那样，且可以采用抑制特定的脑化学物质的药物（如多巴胺）进行治疗，这对萨兹的观点似乎是釜底抽薪。假如确实如此，则精神分裂症在生物学上就是真实的，并非社会为控制持不同意见者而虚构出来的。

　　这个推论并不太有效。并未发现任何具有诊断效度的生物学差异。这即是说，平均而言，精神分裂症患者与非患者相比，其脑室较大，但个体之间存在着很大的变化，仅凭观察一个人的脑扫描图，无人能够肯定地说这个脑是否是精神病人的。脑室的尺寸有连续性，从精神病人的脑室尺寸至最终的脑室尺寸。与此类似，尽管有些观点认为精神分裂症患者的神经递质不稳定，但在正常人中也有神经递质功能的谱表，而且这与性格有关。即使知道了神经递质的水平，高于这个水平就会出现精神病，也不证明这种病就是适当的说法。有些人就是长得比别人高。这是生物的客观差异，而那些身体特别高或特别矮的人都有某些具体的生活问题。然而，我们绝不可就此得出结论说长得特别高就是患病型，也肯定不会考虑让长得很高的人不自愿地住院。镇静剂能够使罪犯顺服，但不能得出结论说犯罪是由镇静剂的缺陷引发的疾病。神经生理学的根据也许会、也许不会最终揭开精神分裂症患者与其他人之间的差异。然而，它不能回答这个观念性的问题：差异是否应该作为疾病来分类。所以要驳倒萨兹的论点并不那么容易。

　　但是，精神病学已不再重视萨兹的立场，当人们更仔细地观察这个问题时，就会理解其中原因。它之所以是错误的，是因为它始于对“疾病”的意义的错误理解。确实，精神分裂症的潜在患病过程不明，就像霍乱这种疾病的潜在过程已经明确一样。这意味着精神分裂症是一种综合征——可通过一组症状而非一个病因来识别。这种疾病与慢性疲劳或肠易激（irritable bowel）这些显而易见的医学问题没有什么不同。实际上，从历史上讲，多数疾病都是持续了一段长期的症状，直到某个人发现了潜在的病症。就这个意义上讲，疾病的分类通常是具有革命性的，但对精神病来说，革命尚未发生。

　　还有一点也是对的，功能的连续性是可以识别的，功能性的精神病正好处在极端点和中间的正常点上。但是这并不意味着，功能性的精神病不存在。不妨这样说吧，雪花和雪崩没有区别，因为一朵雪花和10万吨雪花这两者之间存在着连续体。雪崩和雪花对人的影响完全不同，对精神病来说也是如此。对医学来说，这个界线应该划在哪里是一个敏感的事，可能永远无法彻底解决。但是这并不意味着应该回避划线的责任。正如萨兹着重强调的那样，精神分裂症的特殊问题不适用多数疾病，这是因为大多数精神分裂症患者并不承认他们有病。在他们的信念被忽略的地方，他们受到尊重的地方，这对任何自由的社会都是一个严峻的问题，都会让我们带入更加广泛的问题。

　　萨兹反疾病态度的主要问题是，关于疾病是什么，停留在完全错误的观念上。对他来说，疾病显然总是像霍乱那样的东西，一种不连续的、外在于患病者身体的原因，造成了身体功能不连续的异常。但如戈登·克拉雷吉（Gordon Claridge）在他的书《精神病的来源》（Origins of Mental Illness）中指出的那样，并不是所有的器质性疾病都属于这个类型。还有一类疾病叫做系统性疾病，如高血压。高血压是持续的血管高压，它最终可能导致心脏病发作，或各种器官如肾、眼和脑的衰竭。现在的健康人群中有着连续的血压谱表。就疾病的原因而言，患者的系统（血液循环）的正常机能是由他的生活方式、性格或某些其他对身体中可以容忍的有限变化的原因推动的，引起他的生命功能的逐渐衰弱。在患病和健康状态之间并没有自然的不连续性，但我们仍然适当地沿用了疾病这个说法，这是因为环境对人类的影响之故。

　　简而言之，既然差异的看法是正确和有价值的，那就提示我们，在正常的精神机能和精神病之间，存在着一个连续的谱表。就我们在此书中的目的来说重要的是，存在着较轻度的躁狂和抑郁的先兆，其方式是喜悦和悲伤，以及轻度的精神分裂思维的先兆，其方式是非正统和背离的思维。确实，精神生活的谱表中的位置越是极端，如我们将会看到的那样，典型的而不是机能障碍的——精神疾病——但具有最佳的精神机能——灵感和创造力。而差异的观点，至少萨兹强力表达过的差异观点是错误的，这种观点推断精神障碍不是病，对应该怎样处理精神分裂症得出了巨大的结论。精神病是有差异的，但它确实也是病，因为它的极端性，也因为它对人的影响。事实上，对疾病的最佳定义其实是强调一切疾病都有差异，即是说，生病就是在谱表上与生理标准背离了某段距离。但不仅是背离。更具体地说，那是一段让我们对人产生治疗的关注的背离。因而疾病和健康之间的区别是部分社会观念，取决于标准的变化量和社会的容忍程度。早期时代，大量的蚀牙和腹泻被认为是正常的。现在我们用医疗对它们进行干预，因为人们对治疗的关心之门已经打开。那条界线应该划在何处，这个事实有点儿武断，从文化上讲它的确定并不意味着这条线应该划出来。

　　在本章中，我对严重的精神病做了介绍，并且把它作为疾病做了一番巡游，把它们理解为人的差异，然后又把它们视为疾病。事实上，它们两者都是。就像亚原子里的光子一样，现在必须把它们作为基本粒子、光波来观察，现在我们把精神病看成不连续的实体，看成系谱。这是因为我们的观念是临时性的、漏洞百出的，我们没有必要不惜代价地成为观念的奴隶，就语义去争论太长的时间。本书将特别强调精神病和正常精神生活之间的连续性，以及不同的精神病之间的连续性，但有时把它们视为不连续的实体则要好一些。两种观察角度都要记住。当我考虑精神病的根源究竟来自什么时——自然和养育——

　　这一点将会特别明显。