| 病人 1: 70 多岁大娘，过去史； 高血压，舒张性心衰，慢性肺阻。因为呼吸困难来到医院。根据入院志，病人平时平卧就呼吸困难，半夜突然呼吸困难，夜尿多。入院诊断是心衰急性加重。 病人症状是典型的心衰症状。把这几个典型症状都问到的医生很少，包括心血管医生。收病人入院的是实习生。我知道这个实习生很能干。诊断大概没有问题。入院时给病人开了速尿，80 毫克每天两次。看来也可以继续。 查房： 病人一开口，就说她肚子胀。她说她几个月前肠扭转，作了手术。以后肚子就一直胀，最近几天更厉害。她怀疑是不是有疝气。我想，难道她不是心衰，而且腹腔内疝气，导致腹腔膨胀，引起上面类似心衰的症状？查体； 肺上没有啰音。 腹腔确实膨胀，而且张力大。下肢只有1+ 水肿。 我决定作一个腹腔CT。十几分钟后，护士来短信，说病人几天前就作了腹腔CT。 问我是不是还需要作。查资料不仔细。我告诉护士，不需要再作CT。把CT报告和CT 看了一下。肠子内不少大便，此外没有什么问题。看来她的呼吸困难不是腹腔内疝气所致。 吸取教训，把病人一年多来作过的检查都看了一下。心脏超声波： 射血分数60%。 右心室收缩压93,病人有严重的肺动脉高压。报告说病人有严重的舒张功能不全。肺动脉高压又是怎么来的？把肺脏CT又翻出来看了一下。这是过度检查的优点, 什么检查，什么资料都有。需要什么检查，不用作，查查计算机就行。肺脏CT 报告病人有肺气肿。看了一下CT，肺上不少大泡。病人肺动脉高压，大概是肺气肿所致。 这种病人，很容易呼吸困难。或者一直就有呼吸困难，时而加重。呼吸困难是因为肺气肿。自然，肺气肿导致舒张性心衰，不是急性心衰。 这一天，护士不断来短信。病人不愿意吃流质，要吃正常饮食。行，就吃正常饮食。 流质不是我开的，别怪我。黑色素对她没有安眠作用，要 Ativan。行，就Ativan。她的抗焦虑药还没有开。好，就开吧。她的身上发痒，要Benadryl。她身体痛，要增加镇痛药剂量。不行。她没有新的疼痛。一个又一个短信。我想：这个病人究竟有没有呼吸困难急性加重？ 是不是装病来医院？ 或者焦虑症？ 第三天，我认为病人不是装病，就是焦虑症。没有肺气肿慢性肺阻急性加重，更没有心衰。总之不需要住院。出院吧。 病例2：男，80 多岁。过去史高血压和舒张性心衰。呼吸困难几天，来到医院。也是 实习生收的病人。根据入院志：病人肺部有啰音，下肢有2+ 水肿。脑钠肽是5000 左右。入院诊断是舒张性心衰急性加重。 第二天查房，实习生告诉我，我以前收过这个病人。上次病人有胸腔积液，作了胸穿，抽了1200 毫升液体。听实习生这么说，我留心了一下。听诊： 两肺上下都是啰音，细微，不是太多。 另外呼吸音减弱。下肢2+。把胸片看了一下。双肺浸润，肺水肿。胸片看不出有多少胸腔积液。医院作X胸片，一般是在床边作，病人往往是平躺。这么拍胸片，病人就是有胸膜腔积液，也看不出来。 因为液体均匀地分布在肺脏后面，而不是下垂到横隔部位。 病人已经上了静脉注射利尿剂，给氧气。我告诉实习生继续这些治疗，但是作一个CT，看究竟有多少胸膜腔积液。查完这个病人，继续查其它病人。一个小时后，还没有查完所有的病人，实习生告诉我： CT结果已经出来，双肺严重胸膜腔积液。把CT看了一下，胸膜腔积液几乎占了胸腔一半的体积。我想呼吸困难的原因可能是胸膜腔积液，而不是心衰。治疗简单，介入性放射科医生抽液，多年前医学生就可以作。 随后又想：这个病人心衰不算严重，脑钠肽5000，对老年人不算特别高。为什么一次又一次出现胸膜腔积液？除了心衰，是不是还有其它病因。一般而言，双侧胸腔积液，病因是心衰，或者肾衰，或者肝硬化。如果是单侧，则可能是局部因素，肺炎，其它炎症或者癌症。这个病人上次是单侧，这次是双侧。应该算单侧还是双侧积液？就算单侧吧，单侧蔓延成双侧。抽出的胸膜腔液体查乳酸脱氢酶、蛋白质、细胞、细菌和癌细胞。上午看了病人，下午放射科医生就作了穿刺抽液，每侧抽出1000 毫升。 第二天：病人呼吸困难几乎完全消失。肺上右边湿罗音几乎完全消失，左边还有下半部一点点。下肢水肿完全消失。胸片肺水肿几乎完全消失，肺脏看起来不是模糊不清，估计胸膜腔没有多少积液。病人看起来完全恢复了正常。 但仍然需要8 L 氧气，我搞不懂怎么回事。当天就不管了，继续利尿。 第三天查房：病人看起来完全正常，但是仍然需要5 L 氧气。我真是搞不懂。只好决定再等一天，看病人是不是会减少氧气需要量。这时候，一个实习生过去，把氧气从5L降到1 L，等了5分钟，氧饱和度94%。干脆把氧气停掉，氧饱和度91%。不算太高，但是可以接受。估计护士太懒，没有随时调整氧气，给我一个错觉，以为病人真是需要那么多氧气。 让病人出院，家庭医生随访，跟踪胸腔积液化验结果。 病人 3： 60 多岁。过去史一大堆： 高血压、冠心病、心衰、慢性肺阻、肺动脉高压，肺纤维化和房颤。 入院前一个月，开始服一个新药，叫Treprostinil。这是一个前列环素类药物，扩张血管，包括体循环和肺循环血管。自从服药后，经常都有一点呼吸困难。病人采用Treprostinil喷雾剂，一天吸4次。吸了两个星期。一天，刚刚吸完，氧饱和度突然下降到70%。赶快打电话 911，救护车送到医院，住了三天。 又过了两个星期。一天，一家人到麦当劳吃饭。刚到麦当劳停车场。病人在汽车里，又吸了一次Treprostinil。突然呼吸困难，嘴唇变乌。又叫救护车，送到医院。在急诊室，先是吸氧。 没用，上BIPAP。 BIPAP也不行，气管插管，上呼吸机。 收到ICU，入院诊断： 1 慢性肺阻急性加重，被Treprostinil 诱发。 2 肺炎： 3 心肌梗塞，肌钙蛋白0.12（<0.01）。 4 急性肾功不全，因为肌酐1.33 mg/dL (114.92 mmol/L）。 治疗：皮质激素，两个抗菌素 Cefepime和万古霉素。找呼吸科、肾脏科和心血管会诊。 第二天接手，看完资料查房。病人的女儿和太太都在。 再问病史，基本上一样。把入院诊断考察一番。诊断究竟是什么？或者呼吸困难、低氧血症的原因究竟是什么？ 1. 慢性肺阻急性加重？慢性肺阻急性加重有个过程，几天至少一天逐渐加重。而不是几分钟就从能够出去吃饭，突然加重到不能呼吸，需要上呼吸机的程度。药物或者感染诱发的加重，不会几分钟突然发生。 2. 肺炎？ 病人发作前没有一点肺炎症状，咳嗽咳痰，发烧发冷，呼吸困难。怎么突然就发生了那么严重的肺炎? 几分钟就从没有肺炎发展到如此严重的肺炎？ 3. 心肌梗塞？肌钙蛋白升高可以说是心肌梗塞。但心肌梗塞是原因还是结果？病人严重缺氧，可以导致心肌损伤，这叫二型心肌梗塞。是结果而不是原因。 4. 急性肾功不全？对他这个年龄，这么多疾病, 他的肌酐肌酐可以说正常。 什么都不是，这个病人究竟是什么导致突然发生的呼吸衰竭？ 这个病人很可能是一型过敏反应，对那个治疗肺动脉高血压的新药Treprostinil过敏。一型过敏反应，又叫血管性水肿。毛细血管扩张，血浆涌出，导致咽喉水肿，堵塞呼吸道。这种病人，往往几个小时，最多一天就缓解。可以拔管，回家。 看了看其它医生的逐日志，个个的诊断都和入院志一样，治疗也一样。病史线索清清楚楚摆在那里，视而不见，包括问病史写病史的医生。ICU 气管插管的病人，都是肺科医生主管。给肺科医生发了个短信。说这个病人不是肺炎，不是慢性肺阻急性加重。不需要抗菌素，只需要皮质激素。一两天就可以拔管。 病人继续用抗菌素。第四天拔管，第五天出院。也许说了一下还是有用。不然，病人说不定在呼吸机上呆一两个星期。 |
| 病人 1: 70 多岁大娘，过去史； 高血压，舒张性心衰，慢性肺阻。因为呼吸困难来到医院。根据入院志，病人平时平卧就呼吸困难，半夜突然呼吸困难，夜尿多。入院诊断是心衰急性加重。 病人症状是典型的心衰症状。把这几个典型症状都问到的医生很少，包括心血管医生。收病人入院的是实习生。我知道这个实习生很能干。诊断大概没有问题。入院时给病人开了速尿，80 毫克每天两次。看来也可以继续。 查房： 病人一开口，就说她肚子胀。她说她几个月前肠扭转，作了手术。以后肚子就一直胀，最近几天更厉害。她怀疑是不是有疝气。我想，难道她不是心衰，而且腹腔内疝气，导致腹腔膨胀，引起上面类似心衰的症状？查体； 肺上没有啰音。 腹腔确实膨胀，而且张力大。下肢只有1+ 水肿。 我决定作一个腹腔CT。十几分钟后，护士来短信，说病人几天前就作了腹腔CT。 问我是不是还需要作。查资料不仔细。我告诉护士，不需要再作CT。把CT报告和CT 看了一下。肠子内不少大便，此外没有什么问题。看来她的呼吸困难不是腹腔内疝气所致。 吸取教训，把病人一年多来作过的检查都看了一下。心脏超声波： 射血分数60%。 右心室收缩压93,病人有严重的肺动脉高压。报告说病人有严重的舒张功能不全。肺动脉高压又是怎么来的？把肺脏CT又翻出来看了一下。这是过度检查的优点, 什么检查，什么资料都有。需要什么检查，不用作，查查计算机就行。肺脏CT 报告病人有肺气肿。看了一下CT，肺上不少大泡。病人肺动脉高压，大概是肺气肿所致。 这种病人，很容易呼吸困难。或者一直就有呼吸困难，时而加重。呼吸困难是因为肺气肿。自然，肺气肿导致舒张性心衰，不是急性心衰。 这一天，护士不断来短信。病人不愿意吃流质，要吃正常饮食。行，就吃正常饮食。 流质不是我开的，别怪我。黑色素对她没有安眠作用，要 Ativan。行，就Ativan。她的抗焦虑药还没有开。好，就开吧。她的身上发痒，要Benadryl。她身体痛，要增加镇痛药剂量。不行。她没有新的疼痛。一个又一个短信。我想：这个病人究竟有没有呼吸困难急性加重？ 是不是装病来医院？ 或者焦虑症？ 第三天，我认为病人不是装病，就是焦虑症。没有肺气肿慢性肺阻急性加重，更没有心衰。总之不需要住院。出院吧。 病例2：男，80 多岁。过去史高血压和舒张性心衰。呼吸困难几天，来到医院。也是 实习生收的病人。根据入院志：病人肺部有啰音，下肢有2+ 水肿。脑钠肽是5000 左右。入院诊断是舒张性心衰急性加重。 第二天查房，实习生告诉我，我以前收过这个病人。上次病人有胸腔积液，作了胸穿，抽了1200 毫升液体。听实习生这么说，我留心了一下。听诊： 两肺上下都是啰音，细微，不是太多。 另外呼吸音减弱。下肢2+。把胸片看了一下。双肺浸润，肺水肿。胸片看不出有多少胸腔积液。医院作X胸片，一般是在床边作，病人往往是平躺。这么拍胸片，病人就是有胸膜腔积液，也看不出来。 因为液体均匀地分布在肺脏后面，而不是下垂到横隔部位。 病人已经上了静脉注射利尿剂，给氧气。我告诉实习生继续这些治疗，但是作一个CT，看究竟有多少胸膜腔积液。查完这个病人，继续查其它病人。一个小时后，还没有查完所有的病人，实习生告诉我： CT结果已经出来，双肺严重胸膜腔积液。把CT看了一下，胸膜腔积液几乎占了胸腔一半的体积。我想呼吸困难的原因可能是胸膜腔积液，而不是心衰。治疗简单，介入性放射科医生抽液，多年前医学生就可以作。 随后又想：这个病人心衰不算严重，脑钠肽5000，对老年人不算特别高。为什么一次又一次出现胸膜腔积液？除了心衰，是不是还有其它病因。一般而言，双侧胸腔积液，病因是心衰，或者肾衰，或者肝硬化。如果是单侧，则可能是局部因素，肺炎，其它炎症或者癌症。这个病人上次是单侧，这次是双侧。应该算单侧还是双侧积液？就算单侧吧，单侧蔓延成双侧。抽出的胸膜腔液体查乳酸脱氢酶、蛋白质、细胞、细菌和癌细胞。上午看了病人，下午放射科医生就作了穿刺抽液，每侧抽出1000 毫升。 第二天：病人呼吸困难几乎完全消失。肺上右边湿罗音几乎完全消失，左边还有下半部一点点。下肢水肿完全消失。胸片肺水肿几乎完全消失，肺脏看起来不是模糊不清，估计胸膜腔没有多少积液。病人看起来完全恢复了正常。 但仍然需要8 L 氧气，我搞不懂怎么回事。当天就不管了，继续利尿。 第三天查房：病人看起来完全正常，但是仍然需要5 L 氧气。我真是搞不懂。只好决定再等一天，看病人是不是会减少氧气需要量。这时候，一个实习生过去，把氧气从5L降到1 L，等了5分钟，氧饱和度94%。干脆把氧气停掉，氧饱和度91%。不算太高，但是可以接受。估计护士太懒，没有随时调整氧气，给我一个错觉，以为病人真是需要那么多氧气。 让病人出院，家庭医生随访，跟踪胸腔积液化验结果。 病人 3： 60 多岁。过去史一大堆： 高血压、冠心病、心衰、慢性肺阻、肺动脉高压，肺纤维化和房颤。 入院前一个月，开始服一个新药，叫Treprostinil。这是一个前列环素类药物，扩张血管，包括体循环和肺循环血管。自从服药后，经常都有一点呼吸困难。病人采用Treprostinil喷雾剂，一天吸4次。吸了两个星期。一天，刚刚吸完，氧饱和度突然下降到70%。赶快打电话 911，救护车送到医院，住了三天。 又过了两个星期。一天，一家人到麦当劳吃饭。刚到麦当劳停车场。病人在汽车里，又吸了一次Treprostinil。突然呼吸困难，嘴唇变乌。又叫救护车，送到医院。在急诊室，先是吸氧。 没用，上BIPAP。 BIPAP也不行，气管插管，上呼吸机。 收到ICU，入院诊断： 1 慢性肺阻急性加重，被Treprostinil 诱发。 2 肺炎： 3 心肌梗塞，肌钙蛋白0.12（<0.01）。 4 急性肾功不全，因为肌酐1.33 mg/dL (114.92 mmol/L）。 治疗：皮质激素，两个抗菌素 Cefepime和万古霉素。找呼吸科、肾脏科和心血管会诊。 第二天接手，看完资料查房。病人的女儿和太太都在。 再问病史，基本上一样。把入院诊断考察一番。诊断究竟是什么？或者呼吸困难、低氧血症的原因究竟是什么？ 1. 慢性肺阻急性加重？慢性肺阻急性加重有个过程，几天至少一天逐渐加重。而不是几分钟就从能够出去吃饭，突然加重到不能呼吸，需要上呼吸机的程度。药物或者感染诱发的加重，不会几分钟突然发生。 2. 肺炎？ 病人发作前没有一点肺炎症状，咳嗽咳痰，发烧发冷，呼吸困难。怎么突然就发生了那么严重的肺炎? 几分钟就从没有肺炎发展到如此严重的肺炎？ 3. 心肌梗塞？肌钙蛋白升高可以说是心肌梗塞。但心肌梗塞是原因还是结果？病人严重缺氧，可以导致心肌损伤，这叫二型心肌梗塞。是结果而不是原因。 4. 急性肾功不全？对他这个年龄，这么多疾病, 他的肌酐肌酐可以说正常。 什么都不是，这个病人究竟是什么导致突然发生的呼吸衰竭？ 这个病人很可能是一型过敏反应，对那个治疗肺动脉高血压的新药Treprostinil过敏。一型过敏反应，又叫血管性水肿。毛细血管扩张，血浆涌出，导致咽喉水肿，堵塞呼吸道。这种病人，往往几个小时，最多一天就缓解。可以拔管，回家。 看了看其它医生的逐日志，个个的诊断都和入院志一样，治疗也一样。病史线索清清楚楚摆在那里，视而不见，包括问病史写病史的医生。ICU 气管插管的病人，都是肺科医生主管。给肺科医生发了个短信。说这个病人不是肺炎，不是慢性肺阻急性加重。不需要抗菌素，只需要皮质激素。一两天就可以拔管。 病人继续用抗菌素。第四天拔管，第五天出院。也许说了一下还是有用。不然，病人说不定在呼吸机上呆一两个星期。 |
